GOÄneu-Umstellung: Drei Handlungsfelder, die über den Projekterfolg entscheiden

Ausgangslage

Die Novellierung der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) ist eines der größten Transformationsprojekte für die private Krankenversicherung. Während in der öffentlichen Diskussion vor allem die Verhandlungen zwischen PKV und Ärzteschaft im Vordergrund stehen, entscheidet sich der Erfolg der Umstellung maßgeblich in der operativen Umsetzung bei den Versicherungsunternehmen selbst. Aus unserer Projekterfahrung haben sich drei Handlungsfelder als besonders kritisch herausgestellt: das Input Management am Posteingang, das Prüfregelwerk der Abrechnungssysteme und der mehrjährige Parallelbetrieb von alter und neuer Gebührenordnung. Nur wer diese drei Felder frühzeitig adressiert, sichert sich einen reibungslosen Übergang und einen zukunftsfesten Leistungsprozess.

Herausforderungen entlang der Prozesskette

Input Management

Der Posteingang ist der Punkt, an dem die Novelle zuerst ankommt. OCR- und Extraktionsmodelle, die über Jahre auf die alte GOÄ trainiert wurden, laufen bei neuen Leistungsziffern und veränderter Semantik ins Leere. Erschwerend kommt hinzu, dass in der Übergangsphase Rechnungen nach alter und neuer GOÄ gleichzeitig eingehen und die Eingangsverarbeitung beide Welten sicher unterscheiden muss. Ohne Anpassung drohen sinkende Dunkelverarbeitungsquoten und ein spürbarer Anstieg der manuellen Nachbearbeitung.

Prüfregelwerk

Was am Eingang strukturiert erfasst wurde, muss dahinter automatisiert geprüft werden können – das gelingt nur, wenn die entsprechenden Regeln maschinenlesbar hinterlegt sind. Neue Leistungsziffern, eine veränderte Bewertungssystematik sowie neue Kombinations- und Ausschlussregeln bedeuten, dass sich das bestehende Prüfregelwerk nicht einfach übertragen lässt, sondern neu modelliert werden muss. Hinzu kommt: Für die neue Ziffernwelt fehlen historische Prüf- und Abrechnungsdaten, sodass Schwellenwerte und Plausibilitäten zunächst ohne Erfahrungswerte gesetzt und laufend nachjustiert werden müssen.

Parallelbetrieb

Zwischen Stichtag und vollständigem Auslauf der Altfälle müssen beide Gebührenwelten über Jahre hinweg parallel und trennscharf verarbeitet werden. Entscheidend ist dabei nicht das Rechnungseingangsdatum, sondern das Behandlungsdatum – eine Zuordnungslogik, die durchgängig in allen Systemen verankert sein muss. Tarifwerke, Kataloge, Prüfregeln und Auswertungen sind parallel zu pflegen, Mischfälle über den Stichtag hinweg erfordern eine saubere Split-Logik, und ohne definierte Exit-Kriterien bleibt unklar, wann die alte Ziffernwelt tatsächlich abgeschaltet werden kann.

Lösungsansätze der SINC Insurance Consulting Unit

Readiness-Assessment – Wir analysieren den gesamten Leistungsprozess von den Eingangskanälen über die Datenextraktion bis zum Prüfregelwerk und bewerten konkrete fachliche und technische Handlungsfelder, priorisiert entlang der GOÄneu-Ziffern.

Modernisierung & Testing – Wir begleiten das Retraining der Erkennungsmodelle für Dual-Katalog-Fähigkeit sowie die Neumodellierung von Bewertungs-, Kombinations- und Ausschlussregeln. Mit synthetischen Testfällen und Testbelegen validieren wir Prozesse und Regeln vor dem Stichtag, statt sie danach zu reparieren.

Systemintegration & Parallelbetrieb-Steuerung – Wir unterstützen bei der Architekturentscheidung für den Parallelbetrieb, einer einheitlichen Zuordnungslogik und der Systemintegration vom Posteingang bis ins Prüfregelwerk – inklusive Monitoring und Exit-Strategie für die alte Ziffernwelt nach Go-live.

Fazit

Unsere Projekterfahrung zeigt: Häuser, die jetzt mit Readiness-Assessments, Testbelegen und Pilotierung starten, werden zum Stichtag nicht überrascht, sondern arbeiten produktiv, während andere noch nachschärfen. Die GOÄneu-Umstellung ist so mehr als ein Pflichtprogramm – sie ist die Chance auf einen robusten, zukunftssicheren End-to-End-Prozess.